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全民健保財務改善可有良策?

台灣自1995年3月1日開辦全民健康保險(簡稱「全民健保」)以來,已歷27年。人民享用「既便宜、又方便」的醫療,早已有口碑。依據2021年底的《衛生福利年報》資料,台灣2019年國民醫療保健支出(NHE)占國內生產毛額(GDP)的比率為6.5%,此與美國醫療健保支出占GDP比率高達17~18%相比,自然顯得「物美價廉」;無怪乎台灣民眾對健保的滿意度持續上升,2020年更高達90%。甚至驚動2008年諾貝爾經濟學獎得主克魯曼(Paul Krugman),大力推崇台灣的健保制度,認為值得美國學習。

然而,由於台灣人口結構老化、慢性病人口增加、自付金額偏低、醫療品質要求提高,加上看病方便等,造成醫療需求不斷成長;且因受到新醫療科技發展、藥品價格上升、利益團體運作等供給面因素影響,以致健保財務負擔日益沉重,制度不夠健全,始終成為健保制度的一大隱憂。

由2021年12月衛福部健保署編印的《全民健康保險統計》可知,健保制度在會計權責基礎上的財務狀況,2020年保險收入為6,328億元,較上年度增加0.9%;保險成本為7,004億元,較上年度增加5.9%。由於成本支出成長遠大於收入成長,使得收支短絀為676億元。事實上,保險成本支出已為開辦之初(1995年)成本1,574億元的4.45倍,顯示成長頗為快速。若是無法節制支出膨脹,將會是個夢魘!

紓解健保財務惡化問題,無非是從開源與節流著手。雖然2021年已將健保費率由4.69%調整至5.17%,但仍將有安全準備不足的隱憂,也面臨調高保費的壓力。然而,調高費率會增加勞動者負擔;一旦財務上需要超過健保法第18條規定的6%法定上限時,勢必面對修法的困境。若是仍無法有效節流與修法,健保財務就有潰堤之虞。如此當然茲事體大,須未雨綢繆!

台灣從2013年1月1日開始實施二代健保制度,針對股利、利息、租金、執行業務收入、兼職所得等,就源課徵補充保險費。2013年此項收入為403億元;以後每年略有增減;2020年則為471億元,只約占健保當年總支出的6.78%,對健保的財務貢獻實屬有限。由於徵收補充保險費可以增加健保收入、改善財務,又可提升健保制度的公平性,值得進一步強化(例如取消課徵金額上限)並提高徵收率。然而,政治人物極可能會基於選票考慮而群起反對,如此所產生的債留子孫問題,就不能令人輕忽。

就醫療場所的選擇言,應該加強小診所與大醫院間互補而非替代、合作而非競爭的關係。為了落實此關係,就應合理調整各級醫療院所的健保部分負擔,尤其是調高綜合教學醫院的部分負擔,讓一般民眾漲價有感而不趨之若鶩,就可發揮「以價制量」效果,合乎「使用者付費」精神,避免醫療資源過度使用。然而全民健保具殊價財(merit goods)性質,調整部分負擔對低所得及弱勢者而言,一般可由政府補助,故對其造成的財務壓力不大。

除了開源之外,節流更須落實,也有賴於制度創新。其實,「保大(病)、不保小(病)」的制度設計,亦是降低道德危機及紓解健保財務壓力的手段之一。問題在於只保大(病)而不保小(病),對於經濟上弱勢族群有增加負擔及產生不公平的疑慮。基此,對於弱勢族群看小病,其掛號費及部分負擔仍不可避免的需透過政府醫療補助來紓解。但就整體而言,應可節制醫療支出的膨脹。

由於在全民健保制度的推動上,無論在病患、醫師、醫療機構、健保管理單位(健保會及健保署)之間,因存在資訊不對稱現象,產生層層的「代理人關係」,也衍生「代理人問題」。因此,如何使得代理人能夠站在當事人立場將事情做好,實在令人關心。政府若能進一步健全健保財務制度,增進資訊透明度,應可抑制健保支出膨脹、改善財務結構。

此外,在現行制度的基礎上,政府可評估建立個人「醫療儲蓄帳戶(MSA)」。平時將工作者所提撥的保費累積在個人帳戶中,形同一種儲蓄;個人會珍惜醫療資源的可貴,並在生大病或其他必要時能夠善盡其用,將錢用在刀口上。

總之,在高齡化及少子化趨勢下,除了正視醫療支出膨脹、工作者財務負擔沉重等現象外,更期待政府拿出一套具體可行的健保改革方案,徹底改善健保財務,確保該制度的永續性。

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