長照2.0升級版的「空間盤點」省思

長久以來,除了各地方衛生所,老人照顧服務多受惠於醫療院所和社福型非營利組織以及民營機構。圖/本報資料照片
長久以來,除了各地方衛生所,老人照顧服務多受惠於醫療院所和社福型非營利組織以及民營機構。圖/本報資料照片

在大選之前,蔡英文總統將衛生福利部「一鄉鎮,一日照」政策,推升到「一個國中學區一日照中心,一個鄉鎮一住宿機構」的層次。總統關注老人生活照顧固然值得肯定,但有鑒於政策的願景和現實所存在「眼高手低」的長遠距離,則有可以進一步檢視之處。

蔡總統在11月23日於花蓮所提出「廣設日照中心與住宿機構」的政策宣示,必須要結合城鄉發展、甚至偏遠鄉鎮人口分佈的現況,否則困難的不只是將閒置裁併的學校,轉型成為長照中心;偏遠地區或「原鄉」長輩身邊的住宿機構不足,愈是在偏遠縣市就愈嚴重的困境,都將使得「從台北看天下」的長照2.0升級版,成為有如「空中樓閣」般的口惠而實不至。

截至今年7月底為止,全台灣廢校或遷校之後將校地移交給縣市政府,然後再規劃做為老人日間照顧中心的個案並不多見,只有台東縣的隆昌國小和忠勇國小、屏東縣九如國小舊校區、澎湖縣的小門國小、以及高雄市的新興國小田寮分班。

這也反映出「從台北看天下」的三個思考死角:第一,偏遠鄉鎮的人口少,國中小的廢校/遷校或裁併也比較多,老年人口的總數不及都會地區,但其比例則高過都會地區。第二,偏遠鄉鎮的老年人口的比例愈來愈高,但幼兒人口的比例則愈來愈低。「老齡化比例很高」和「總人口數極少」並存的現象,也使得想要活化偏遠、尤其是東部縣市的國中小學之校舍空間,就必須改變原有做為「文化教育」的用途,將之用於包括長照中心的「社會福利設施」之建置,但這涉及到各縣市政府跨局處的地方治理能力。

然而,最重要的第三個思考死角:鄉鎮人口數極少,但土地面積卻極其之大,是坐在總統府裡面的決策者,所難以想像的!以花蓮縣為例,土地面積是台灣的12.7%,人口總數在2019年10月底32.6萬的占比則只有1.4%。65歲以上的超過5萬人,占全縣人口的15%以上;到今年7月底,全縣還有鳳林、光復、瑞穗、豐濱、富里共5個鄉鎮,因為沒有日間照顧中心,被衛生福利部列為「長照住宿式機構不足區」,如果再加上卓溪鄉則總共有六個鄉,都沒有老人的日照中心。

就此而言,「一個國中學區一日照中心,一個鄉鎮一住宿機構」的政策願景,絕對是良法美意;然而,問題在於「從台北看天下」的政策視野有其侷限。因為台北市有265萬人(土地面積272平方公里),而花蓮縣的萬榮鄉6,300多人(618平方公里),卓溪鄉6,100人(1,021平方公里),秀林鄉只有1萬6千人,但面積卻廣達1,642平方公里。

換言之,在一個老齡化與少子化程度都超過全台灣平均水平,而且人口少、土地面積至廣的偏遠縣市,希望老人家到鄰近城市或隔壁的鄉鎮,甚至只是日常生活的就診檢查或醫療照護,都是一種「奢侈的願望」。

簡言之,就算蔡總統的政策願景能夠達成,還是會因為偏鄉的人口很少,老人比例很高,國中小學數量少,一個學區就有一個日照中心,勢必會因為偏鄉的幅員廣大,而只有「寥勝於無」的存在感;與此相同的狀況是,「每個鄉鎮都有一個住宿機構」,也會因為老年人口與土地面積的不成比例,而有杯水車薪之嘆。

展望未來,在落實蔡總統廣設日照中心和住宿機構的政策之同時,也必須重視因地制宜的因應對策。第一,對於現有全台偏鄉、尤其是東部縣市的原住民同胞家裡面的長輩生活照顧,必須結合原住民委員會在「原鄉」部落地區,在特有生活文化的情境下,運用原本就有的照顧人力,「專業化」或甚至是「證照化」將成為廣設日照中心與住宿機構的制度性障礙,而「先用後訓」的方案,或許是在老年人口與地理分佈之所謂「空間盤點」之後,必須正視的現實問題。第二,目前長照2.0的17項服務當中,唯一和「原鄉長照」有關的是「原住民族地區社區整合計畫」,長照法的主管機關是衛福部,但如果要達到廣設日照中心與住宿機構之目標,則「原鄉長照」的落實,尤其是年輕人口到外地工作,老弱婦孺的「在地老化」與「隔代教養」,勢必還有賴其與行政院原民會與客家委員會、甚至是教育部以及勞動部,乃至於所在縣市政府「社區化」之共同努力。

長久以來,除了各地方的衛生所之外,老人的照顧服務大多數受惠於醫療院所和社福型非營利組織、以及民營機構或是慈善組織的自主推動。就算衛生福利部在2018年9月成立「長期照顧司」,也都還必須仰賴這個公私協力的基本格局。蔡總統希望「廣設日照中心與住宿機構」的政策願景,這個「從台北看天下」的長照2.0升級版,思慮不周之處仍有待更進一步的省思、以及更接地氣的配套措施。政府面對極度不均衡的「長照空間」之現況,必須提出能讓人民更有感的因應對策,這是民眾對於蔡總統的期望。

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