不貳過 預防再發生設計機制的實踐精神

如果台鐵能夠確實落實2020年完成全自動監控系統,則可避免太魯閣事件再發生。圖/本報資料照片

文/蘇志宏 中正大學企管所博士生、科技公司主管

「不貳過」這句話源自於論語,有次哀公問:「弟子孰為好學」,孔子對曰:「有顏回者好學,不遷怒,不貳過」,也就是說,孔子認為他的學生裡面,顏回是最愛好學習的學生,他不把怨氣發在其他人身上,也從不再犯同樣的過錯。在組織裡有所謂的「預防再發生的設計機制」,實際上就是「不貳過」的最重要實踐方式。它在8D問題解決法(Eight Disciplines Problem Solving)中佔了重要的一環,目的再提出「永久的預防對策且落實執行,避免此問題或類似問題再度發生」然而組織對於預防對策落實執行的程度不同而產生了不同的結果。

一、預防對策落實執行,問題一勞永逸解決:
半導體製造公司的設備機台最怕地震,地震會造成24小時運作的設備機台移位,造成晶圓片破損,客戶交貨延宕,公司損失。在地震頻繁的台灣,這個問題對半導體製造公司非常的困擾,經過問題分析與對策因應。

發現解決方法是將設備機台用防震腳架固定,經過實驗證實有效,這個對策隨即展開到全公司既有的數千台設備機台,並將此對策納入「機台設備安裝的標準作業流程」,以後所有的新機台安裝時一定要有防震腳架固定,新對策改變後可發現裝了防震腳架的設備機台,防震能力提高了,也證明對策的實施是有效的。 這個案例強調除了要有「預防對策」外,確實的落實執行才可以產生預期的效果。

所以也曾耳聞某半導體製造公司的副總,就將「不貳過」寫在他的年度考績內,勉勵自己相同的過錯不再犯,也就是現代顏回意志力與決心的表現,也看出公司創新,求進步的原動力。

二、預防對策不落實執行,可能產生比原本問題更嚴重的後果:
很多時候,因為在執行面執行不夠落實,而造成比原本的問題更嚴重的後果 。例如今年4月2日,臺鐵408次太魯閣號事故,造成49人死亡和247人輕重傷。本次事故死亡人數亦超過2018年普悠瑪列車脫軌事故(18人死亡,215人輕重傷)。據媒體報導:「台鐵普悠瑪號於2018年10月發生嚴重翻覆事件後,當時行政院召集跨部會檢討,洋洋灑灑列出144項改善事項,257頁的台鐵總體檢報告。

在報告中提及,台鐵規畫推動邊坡全自動監測系統,以智慧監視辨別危害,主動告警,分由6年計畫支應,於2020年底完成系統建置。同時,這項邊坡全自動監視預警系統具有二項重要功能:1、以人工智慧即時影像辨識系統,監控易致災或脆弱路段邊坡狀況,即時發出預警警示。

2、當異物入侵軌道,可經由監視系統影像辨識進行判釋,並發送預警訊息,對列車提出警訊」,如果當局(台鐵)能夠確實落實2020年完成全自動監控系統,則可避免太魯閣事件再發生。而造成 49人死亡和247人輕重傷的悲慘事件。

此事故不幸的傷亡人數比2018年普悠瑪列車脫軌事故的傷亡人數更嚴重。此現象稱作組織惰性,它指的是組織一直保持或維持現有固化,僵化的行事活動模式,或者習慣的工作程序。表現在外的是組織成員缺少Ownership,得過且過,心態僵化,危機感不足,缺少改變現況的原動力與熱情,更談不上創新的精神。而其原因是賞罰不明,大家一起吃大鍋飯,得過且過,多一事,不如少一事,對外界環境改變視若無睹,故步自封。

而改變的方法是徹底實施組織變革,成立新的變革領導團隊,打破現有僵化組織運作模式,將沉痾已久的問題,列管徹底解決,才能重建員工信心,再造台鐵光榮。

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