老王砍人,全民買單?─健保調漲前應先補起的財務破口

健保財務問題錯綜複雜,改革確有必要。圖/本報資料照片
健保財務問題錯綜複雜,改革確有必要。圖/本報資料照片

衛福部長陳時中日前拋出調漲健保費用的構想,為健保財務改革開出第一槍。陳部長勇於任事,且勇敢拋出「逆風」的改革主張,當然令人敬佩,而醫護人員長期處於高風險、高工時、且收入遭壓抑的工作環境,相信國人也理解有其改革之必要。不過,健保財務問題錯綜複雜,開源、節流、檢視分配結構與政策目標等,缺一不可。在討論調漲健保費之餘,我們也希望主事者可以重新檢視,這個「大鍋飯」,是不是在什麼地方有漏洞,應該適時的填起來。

健保對他人侵權行為、職業災害或加害給付案件中的醫療支付,就是明顯的財務破口。在一般的財產保險中,如果被保險人是因為第三人的行為而導致損失的話,保險公司(保險人)在給付賠償金額予受損害人(被保險人)後,將轉頭向加害的第三人請求損害賠償,這就是所謂的保險人「代位求償權」(例如,我國保險法第53條)。但在全民健保法的95條中,僅有在「公共安全事故」或是「重大之交通事故、公害或食品中毒事件」中,若受害者對第三人有損害賠償請求權,健保署才會向該應負責的第三人求償。

其實在2017年修法前,健保署的代位求償權範圍更限縮,(1)在「汽車交通事故」中,是向強制汽車責任保險的「保險人」(非肇事者)求償;(2)在「公共安全事故」中,也是向強制投保責任險的「保險人」(非加害者)求償;(3)在「其他重大交通事故、公害或食品中毒事件」,需先向有投保的「保險人」求償,如果沒有保險人,才向加害的「第三人」求償。在這三類事故以外的事件,健保署是沒有代位求償權的。直到2015年八仙塵暴事件出現重大傷亡及沉重醫療支出之後,立法者才提案,擴大健保署代位求償的範圍。

但即便修法後,第三人加害行為或應負責案例中,最終由健保全民買單的情況仍比比皆是。例如刑事案件中的鬥毆傷害行為,或是應由雇主負責的職業災害案件,加害人或雇主往往在和解過程中豪氣的表示「醫藥費一定完全負責」。但在全民健保的保護傘下,這些不屬於「公共安全事故」或「重大之交通事故、公害或食品中毒事件」的類型,健保署支付醫療費用後,無從對加害人或雇主請求損害賠償。而傷者的住院、開刀等醫療支出,因為已受到健保給付,也無從另行請求賠償。加害人或雇主所要負擔的「醫療費」,最後往往只剩下傷者的掛號費或少許健保自付額。

許多論者甚早倡議,健保署應對所有的第三人應負責之行為,要有全面性的代位求償權,以免出現這種「老王砍人,全民買單」的荒謬結果。但過去健保署都往往以人力不足、進入訴訟程序後曠日廢時、獲償金額過小而不符行政效益等「難處」,不願提案修正健保法第95條,採取全面性代位求償權。立法者也展現相當的體諒,在立法理由中提到要平衡代位求償的實際效益,因此將範圍限縮為重大公安公害等事件。

其實,在民間的商業保險中,代位求償也都是面臨健保署相同的困境。難道一般車禍板金糾紛就不曠日廢時、瑣碎惱人?但保險公司在出險後,一樣對第三人追訴求償,雖不至於到一塊錢不能少的斤斤計較程度,但對於整體保險的財務健全仍然不無小補。健保署應考慮向民間保險公司取經,將代位求償業務委外處理,並且精算可能的求償金額比例,將這部分可能獲取的收益納入健保費調整的通盤考量之中。

健保署全面性的代位求償權,不僅應對健保財務狀況有所挹注,更重要的是建立起「外部成本內部化」的問責系統,讓該負責的人承擔應負擔的醫療費用,進而未來對侵權行為或職業災害等投注更多的關切,「超前部署」來避免未來傷害的發生。否則,民眾繳納調漲的健保費,卻讓加害人節省損害賠償支出,立法者或主管機關恐怕不能不面對。

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