從肥胖稅、糖稅到健保財源

圖/本報資料照片

衛福部長陳時中抗疫績效深獲好評,然其最近所提健保費調漲問題,卻具高度敏感性。在此同時,有立委建議開徵肥胖稅,也引起廣泛關注。肥胖稅是否為支應健保的適當財源,值得探討。

在討論肥胖稅之前,先談談身高稅。羅森與蓋爾(H. S. Rosen and T. Gayer)在其《財政學》暢銷書中,引用曼昆與魏澤爾(N. G. Mankiw and M. C. Weinzierl)的一篇論文指出,以成年人身高為稅基累進課稅,可以兼顧公平與效率。此乃因身高與營養具密切關係,營養又與所得高低有關,如此課稅具量能課稅精神;且身高不會因課稅而改變,無法產生超額負擔(excess burden),故在資源配置上具效率性。這是個有趣的研究,雖然合乎課稅理論,卻對實際稅改毫無幫助,世上沒有國家對身高課稅,因其有歧視之嫌。

然而,對過重體重課稅又如何?由於所得提高,科技進步、產品多樣化、速食方便文化、相對價格降低等,造成有些人飲食未能節制,過多卡路里攝取,形成體重過重之肥胖現象。肥胖為多項慢性病源頭,徒增社會醫療支出負擔。政府除加強健康飲食與適度運動之衛教宣導外,或許有人建議針對「肥胖」課徵相關稅捐,以期矯正因肥胖產生的外部性。

然以人的外表為稅基,對肥胖一如對身高課稅,縱使合乎公平與效率原則,卻有涉及「歧視」的爭議。何況,肥胖不全是吃來的,也有體質與遺傳上的關係,故而對肥胖的表象課稅,實在並不恰當。

若是換個方式,則可對造成肥胖的消費行為課稅,其中對含糖食品在出廠時課徵糖稅,尤其對含糖飲料品課稅,避免消費者上癮造成肥胖引起糖尿病、心血管疾病等。此時「肥胖稅」就變成「糖稅」代名詞,其課稅目的在於「以價制量」,或是透過替代效果增加對非含糖食品消費,降低未來因肥胖而引起的醫療支出。目前已有英國、法國、比利時、愛爾蘭、挪威、匈牙利、墨西哥、智利、泰國、馬來西亞等國,對含糖飲料課稅。

台灣在日治時代(1901年)就已開徵砂糖消費稅,主要基於財政目的。我國政府自1962年起也曾對糖類、糖精課貨物稅,直至1990年元月取消課稅;目前仍對飲料品(包括含糖)課徵貨物稅,其財政目的居大。未來若欲對含糖飲料品開徵新稅捐,是否重複課徵,不無疑問。由於「稅」與「捐」的目的不同,並存使用也非新鮮事。台灣未來若對含糖產品再課徵糖捐,目的在於「以價制量」,而非寄望取得大量收入。

其實,對含糖產品課徵稅捐,會像對菸品課徵稅捐般,產生「內在矛盾性」;亦即基於「劣價財」(demerit goods)概念,透過「以價制量」、「寓禁於徵」作用,降低糖類及含糖產品消費,進而產生抑制肥胖效果,就應堅守立場,就不宜過度奢望取得收入改善財務。況且,對含糖產品課徵稅捐,會因價格上升而減少產量,引發相關產業的失業問題,也會對物價上升造成衝擊,其可行性就令人存疑。因此,含糖稅捐或許值得開徵,必須審慎評估;且因其收入不具普遍性、穩定性、成長性與充裕性,故不宜做為健保財源。

依據衛福部《108年衛生福利年報》,國民醫療保健支出占GDP的比率,以2017年為例,美國高達17.2%,英國9.6%、德國11.3%、法國11.5%、日本10.7%、南韓7.6%,台灣只有6.1%。台灣健保支出與其品質相比,可謂「物美價廉」。然而財務卻經常引以為憂,究其原因,人口結構高齡化、所得水準提高、醫療技術進步與品質改善,以及新藥研發成本上升等,均構成醫療支出膨脹因素;再加上醫療保險制度普遍存在道德危機(moral hazard)問題,不免產生濫用資源現象,使得全民健保財務不勝負荷。而建立優良健保制度是全民共享的公共財,必須善加維護。因此,正本清源之道,仍應從合理調高保費收入著手。

過去二代健保的實施,雖然一度健全了健保財務,然近幾年財務又開始惡化,2017年收支首度短差98億元,2018年擴大至266億元,2019年更達336億元,預期健保安全準備金在2021年會低於1.5個月的健保支出,屆時依法須調高健保費率,以期健全健保財務;並且須適度調高自負額,發揮使用者付費精神,減少醫療資源的浪費等。基此,政府應提出相關改革配套,增進社會淨效益,加強政治可行性,將嚴肅考驗政府魄力與能力。

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