調漲健保費率不應該違背的三個原則

圖/本報資料照片
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今年新冠疫情侵襲全世界,政府抗疫的成績斐然,其中居功厥偉的莫過於1995年施行至今的全民健康保險。然而,天下沒有白吃的午餐,全民健保的費率低廉,如今已經走到不得不改的轉捩點。「全民健康保險會」在11月20日依據現行全民健保法賦予的職權,並沒有做出最後的決議,11月27日能否定案,目前也無法確認。

無論結果如何,調漲健保費率的三不原則,都值得主政者的重視。

首先,不應該違背「風險共同分攤,費用共同負擔」的社會保險基本原則。年輕力壯和很少看病的人,認為與其他人繳納相同的健保費,相當不公平,論者因而主張,應該採納鼓勵優惠的方案措施,但是這就不符合社會保險的基本原則。例如:有人建議一年沒有使用健保卡,隔年健保費用以「定率」或「定額」做為鼓勵措施,像是打九折等措施。但只要有一個破口,就不是強制的社會保險,各種優惠建議將沒完沒了。

其次,衛生福利部不應該由上而下主導修法,而應尊重「全民健康保險會」的決議。全民健保法中既有「全民健保監理委員會」,也有「全民健保醫療費用協定委員會」,因應二代健保施行後的決策審議,兩者合併成為所謂的「全民健康保險會」,而該委員會最重要的職權有三個,除了保險費率和保險給付範圍的審議之外,還有總額支付制度運行的對等協議和分配。就全民健保法第五條的用字遣詞觀之,所謂「審議」或「協議」,前者乃「權力俯視」,後者則是「平視權利」。其施行對象指的是政策利害關係的個人組織或團體代表,重點在於「議」者,應該要查缺補漏,而不是在勞心費力之後,還是照著原來的劇本走,卻什麼建議都沒採納。因此政府方面,就算短期施政難以改變,也應該就協議的內容,宣示長期的改進計畫。

更何況今年全球經濟受到新冠病毒影響而陷入低迷,台灣當然也無法置身事外。而當社會大眾荷包縮水之際,調漲費率不但關係到全民就醫用藥的權益和品質,而且勢必牽連到工商企業界、保險業、所有勞工與醫護人員,醫藥醫材照護的整條產業鏈,下到區域醫院和基層診所,上到大學院校的教學醫院,以及由企業興辦的大型醫院。總額支付的預算大餅,如果不能在收入面調高費率,支出面像是部分負擔、海外所得、停保復保各種層面的檢討,恐怕只是杯水車薪。而最複雜的醫療產業問題還有,規模不一、專業不同、如何公允分配業別之間的支付標準點數與每點數值給付,尤其是事後審定核實給付需要和金額的裁決權力,都可能讓醫事服務提供者,在政府機關代表共同參與的委員會上,呈現立足點上的不平等。

最後,不應該將施行的時機予以「泛政治化」。衛福部當前的政策任務,不但重要,而且不論是取得疫苗及分派、或是美國萊豬進口,都是人命關天。2013年開徵的二代健保補充保費,在六種所得裡面,以股利所得挹注健保,算是該政策的亮點。補充保費的課徵「績效」之高,甚至在馬英九前總統執政末期,以及蔡英文總統的第一個任期內,都曾經引發社會各界討論是否可以「調降」健保費率。所幸隨著人口結構的急速老化,現在已經沒有人會指望「調降」費率,相反的是,進入政府議程的問題變成是:「漲多少/怎麼個漲法」和「什麼時候漲」。由於兩者都和人民的荷包有關,也因此,如何在適當的時機調漲,清楚的告訴全民,將就此確認未來調漲費率的機制,以及將配合其他的健保改革,在開源的同時,也要做到節流。

對於衛福部來說,兩三年前就已經知道,調漲健保費率是箭在弦上,不得不發。而且調漲健保費率,本質上就是一個「結構不良」(ill-structured)的政治問題。換言之,這是一個方案措施很多元,利益衝突很強烈,方案後果很難在事先就有完整的評估。

基於前述調漲健保費的「三個不應該」,則衛福部必須要努力的方向有二。其一,更民主化、更透明化的委員會決策程序,誠屬於「知易行難」;其二,健保改革的節流措施方案,則需要「多思多謀」。對於超高齡化社會的來臨,社會大眾和朝野政黨其實已經凝聚相當高的共識,但對於決策的過程和配套改革如何進行,則近年來一直是紛紛擾擾,無法定案。

主要的原因在於制度性的因素,以及醫療本身「價值/高低」與「價格/高低」,兩種截然不同認知的差異,政策價值和利益分配的衝突,有以致之。而要如何化解這種衝突,則在「全民健康保險會」與各界代表面對面政策溝通的場域,是一個令人高度期待,但卻不敢完全放心的起點。主政者基於民心向背的政治決心,當是這次調漲健保費率的最後關鍵。

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